Dr. Camargo Oncólogo Clínico ONKOS Instiuto del Cáncer. Av. Brasil 3621-3615-Lima-Perú Contacto: antonio.camargo@onkos.pe

La literatura médica convencional es árida y muy técnica, está escrita exclusivamente para que la entiendan los legos en medicina, los expertos, las revistas médicas tienen sus reglas para aceptar y publicar un artículo, el problema es que queda en el tintero una enormidad de experiencia médica, investigaciones que no se publican porque muchas veces los médicos estamos enzarzados en nuestros  quehaceres galénicos diarios y a muchos no nos agrada estar con esa parafernalia de requisitos que se exigen para divulgar un conocimiento que muchas veces queremos exponer al mundo.

Es por esto que escribo en esta bitácora, con pocas reglas, pero de manera libre, me gusta exponer mis experiencias en el tratamiento del cáncer lo más rápido posible y para todo tipo de público, esto me permite ganar tiempo, porque el tiempo pasa rápido, la vida transcurre fugazmente y no puedo esperar a que lo que conozco sobre el cáncer, sobre mis experiencias enfrentando a esta enfermedad junto a mis pacientes quede en el tintero, se trata de ir directo a lo que interesa y es difundir el conocimiento.

No hace mucho evalué una paciente en la consulta, la cual había sido recientemente dada de alta luego de ser sometida a una laparotomía por un cuadro de abdomen agudo, encontrándose unas visceras intra-abdominales sembradas por una infinidad de pequeños implantes tumorales y una masa a nivel del apéndice con infiltración a la región cecal, la cual fué resecada con dificultad, siendo que el reporte anátomo-patológico resultó ser compatible con un Adenocarcinoma Mucinoso Apendicular.
La paciente fué dada de alta luego de pasar unos días en sala de recuperación con el diagnóstico de Carcinomatosis Peritoneal secundaria a un Adenocarcinoma Mucinoso Apendicular.
Hablar de los detalles íntimos de la naturaleza de este tipo de cáncer, no es el objetivo de este artículo, pero podemos decir sobre esta neoplasia que es rara y altamente agresiva.

El tratamiento de este tipo de cáncer cuando es metastásico, no está bien determinado, pues al no existir casuísticas grandes como en otras neoplasias frecuentes, las experiencias en su tratamiento son aisladas y por lo general caen dentro de la categoría de reporte de casos y ese es precisamente el caso siendo redundantes.
El profundo conocimiento logrado sobre las TIPs (Terapias Intra-Peritoneales) a lo largo de los últimos 15 años , me ha convencido que estas herramientas terapéuticas son el camino a seguir en el tratamiento de todo cáncer que ha desarrollado carcinomatosis peritoneal, pues la sencillez de su admistración y su eficacia excepcional, hacen de las TIPs la modalidad de tratamiento de primera elección y en el caso de la paciente con este raro tumor obviamente que me decanté por recomendarle TIP.
Los esquemas de las TIPs desarrollados por nosotros en ONKOS, son diversos, siendo el gran avance las TIPs Multifarmacológicas, las cuales están concebidas tomando como referencia las terapias sistémicas comúnmente utilizadas, con la diferencia en que en una TIP, las dosis de los medicamentos deben de ser ajustados cuidadosamente, siendo que continuamente estamos investigando las mejores combinaciones y cantidad de fármacos a administrarse en cada tratamiento, este es un campo nuevo y en continuo desarrollo.
Para iniciar el tratamiento de esta paciente, elegimos un esquema bastante utilizado en ONKOS, 2 quimioterapias y una terapia molecular (Gemcitabina+Oxaliplatino+Bevacizumab), administramos 2 Ciclos de TIPs semanalmente, logrando a los 15 días de la administración de estos la resolución completa de la ascitis, lo que nos obligó a la implantación de un catéter port intraperitoneal para continuar con los tratamientos.

Luego de la tercera TIP con el mismo esquema, la paciente desarrolló cuadro compatible con sub-oclusión intestinal, caracterizado por distensión y dolor abdominal, por lo que se decidió cambiar inmediatamente el protocolo , cambiando esta vez a Mitomicina C + Oxaliplatino + Bevacizumab + Dexametasona , todo esto administrado a través del port, logrando inmediatamente la resolución del cuadro sub-oclusivo, con mejoría sintomatológica y buena tolerancia oral, este nuevo protocolo fué administrado cada 10 días con excelente tolerancia.

Algo que siempre debe de tenerse en cuenta frente al tratamiento de un cáncer, es el tratar de obtener toda la información posible de la enfermedad, esto con la finalidad de tener más opciones terapéuticas, es por esto que solicitamos el estudio por inmunohistoquímica de marcadores de inestabilidad de microsatélites (MLH1, MLH6, PMS2 Y MSH2), siendo que, 2 de ellos , MSH2 y MLH6 resultaron negativos en su expresión, lo que nos indicaba que estábamos probablemente frente a un tumor elevadamente mutado y por ende susceptible de ser atacado con inhibidores de punto de control (Inmunoterapia).
La Inmunoterapia está estableciéndose como una herramienta muy efectiva para el tratamiento de diversos tipos de cáncer, si bien es cierto que el porcentaje de neoplasias malignas que responden adecuadamente a estos tratamientos no es muy alto, pero aquellos en los que estos nuevos fármacos funcionan, muchas veces las respuestas son dramáticas y espectaculares, por lo que hay que tenerlos en cuenta como armas terapéuticas en casos difíciles, para esto el estudio de ciertos marcadores como los descritos anteriormente debe de ser una norma, pues no es raro ver como un cáncer muestra expresión nula o baja de genes de reparación del ADN, y de manera indirecta, podemos saber si estamos o no frente a un tumor con alta carga mutacional, como el caso de nuestra paciente.

Hay un campo nuevo que estamos abriendo e investigando en ONKOS, y son las TIPs con Inhibidores de Punto de Control (INMUNOTERAPIA INTRAPERITONEAL), pues sabemos y entendemos muy bien que la carcinomatosis es un proceso de diseminación local o locorregional, y por lo tanto su tratamiento debe de estar asentado en terapias locorregionales principalmente, en este caso las TIPs, siendo que la inmunoterapia es fácilmente administrable por vía intraperitoneal y su aplicación debe se ser muy tenida en cuenta a través de esta vía.

Volviendo al caso de la paciente, recomendamos Nivolumab, intraperitoneal a una dosis de 1mg/kg de peso, cada 2 semanas intercalada con TIP multifarmacológica (Quimioterapia mas Terapia Molecular), siendo que la evolución de la paciente es dramática en el sentido positivo, con recuperación notable de su inicial deterioro al debut de la enfermedad, prosiguiendo al momento con las TIPs de manera periódica, sin evidencia al momento de progresión de enfermedad desde el punto de vista clínico y radiológico.